【芙蓉診療所成人病医学センター】
東京都新宿区新宿5-14-5TEL:03-3350-6731
人間ドック学会機能評価認定
日本総合健診医学会優良施設認定
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基本情報
(※半角英数字でご記入ください)
※確認のため、再度入力してください
建物名も省略せずにご記入ください
所属・続柄等
※記入例:芙蓉OB会 又は 以前の所属事業所様 無い場合は『無し』で結構です
・この制度は健康保険組合様、事業所様の補助がない方向けのコースです。 ・他の制度との併用はできません。受診後の補助申請もできません。補助申請される場合は別のコースでのご予約となります。
上記2点を同意した上でお申し込みください。
受診希望詳細
年 月 日
●希望項目(婦人科を希望する方のみ)
●希望項目(希望する方のみ) オプション項目一覧はこちら
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