ドック申し込み｜人間ドック・健康診断・生活習慣病検診｜東京・新宿の診療所・健診センター

【芙蓉診療所成人病医学センター】

東京都新宿区新宿5-14-5
TEL：03-3350-6731

人間ドック学会
機能評価認定

日本総合健診医学会
優良施設認定

募集要項当院のスタッフ採用に関する募集要項を掲載しております

注意事項/電話予約などについて
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ 「※」は必須項目となりますので、必ず入力してください。

基本情報
お名前（漢字）※	（全角）　※　記入例：芙蓉　太郎
お名前（カタカナ）※	（全角）　※　記入例：フヨウ　タロウ
メールアドレス※	（半角）
性別※	男性　　　　　女性
生年月日※	年　　（半角）
資料送付先郵便番号※	〒　（半角）　　※　記入例：100-0001
資料送付先ご住所１※	都道府県を選択してください
資料送付先ご住所２※	ご自宅　ご勤務先　その他　建物名も省略せずにご記入ください
日中ご連絡先お電話番号※	ご自宅　ご勤務先　携帯電話（半角）　　※　記入例：03-0000-0000

所属・続柄等
所属団体名※
所属ＯＢ会様名※	（全角） ※記入例：芙蓉ＯＢ会　又は　以前の所属事業所様　無い場合は『無し』で結構です
確認事項※	・この制度は健康保険組合様、事業所様の補助がない方向けのコースです。・他の制度との併用はできません。受診後の補助申請もできません。補助申請される場合は別のコースでのご予約となります。上記2点を同意した上でお申し込みください。同意した上で申し込む

受診希望詳細

ご希望の受診日※

第１希望：年月日 ※前泊ドックの方はドック受診日で選択ください
第２希望：年月日 ※前泊ドックの方はドック受診日で選択ください
第３希望：年月日 ※前泊ドックの方はドック受診日で選択ください
予約状況はコチラをご確認ください

ご希望のコース※

基本コース(胃部Ｘ線) 付加コース(胃部内視鏡) 前泊ドック消化器ドック

婦人科のご希望
※女性必須
（オプションになります）
※実施曜日は毎週火･金・土・日曜ドックとなります。

希望する希望しない

●希望項目（婦人科を希望する方のみ）
乳房視触診…触診により、しこりなどの有無をチェックします。
子宮細胞診（医師採取）…子宮頸部のガンの有無をチェックします。

オプションのご希望※

希望する希望しない

●希望項目（希望する方のみ）オプション項目一覧はこちら

現在治療中のご病気
（ある方のみご記入下さい）

ご質問
メッセージ

当センターの個人情報保護に関する取り組みについては、こちらをご覧ください。