ドック申し込み|人間ドック・健康診断・生活習慣病検診|東京・新宿の診療所・健診センター

芙蓉診療所
03-3350-6731
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【芙蓉診療所成人病医学センター】

東京都新宿区新宿5-14-5
TEL:03-3350-6731

人間ドック学会 機能評価認定

人間ドック学会
機能評価認定

日本総合健診医学会 優良施設認定

日本総合健診医学会
優良施設認定

ドック申し込み・ホームページからのお申込みはこちらからお寄せください

お申し込みの方法・ご注意(必ずお読み下さい)

お電話で人間ドックにお申し込みされる方は、以下の番号までご連絡ください。
芙蓉診療所 成人病医学センター 予約担当まで
電話03-3350-6731

インターネットでも人間ドックのお申し込みができます。
お申し込み入力フォームに必要事項を入力し、「送信」ボタンをクリックして下さい。
尚、下記の注意事項を必ずお読みください。

注意事項

折り返し、お申し込み内容を確認後、当センター予約担当からお電話またはメールをいたします。
万が一お申し込み後、折り返しの連絡がない場合には、お手数ですが、
お電話、または以下のメールアドレスまでお問い合わせください。

事務手続き上、ご希望日はお申し込み日より10日後以降でお願いします。
10日以内の予約に関してはお電話でお問い合わせください。

検査項目と価格、予約状況につきましては、当ホームページにてご確認ください。

受診日は予約状況によって、ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
その場合はこちらよりご連絡いたします。

文字化けする恐れがありますので、半角カタカナはご使用にならないでください。
英数字を入力する場合は半角英数をご使用ください。

お申し込み入力シート(メールフォーム)

団体契約先のお申し込みはこちらのシートからではできない事がありますので、お気をつけください。
特に(Nグループ様など)カフェテリアプラン導入されている際はご留意ください。

全国健康保険協会(協会けんぽ)の制度を利用しての申込は専用ページからお申込み下さい。

お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

注意事項/電話予約などについて
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ 「※」は必須項目となりますので、必ず入力してください。

基本情報
お名前(漢字) (全角) ※ 記入例:芙蓉 太郎
お名前(カタカナ) (全角) ※ 記入例:フヨウ タロウ
メールアドレス (半角)
性別 男性      女性
生年月日 年   (半角)
資料送付先郵便番号 〒  (半角)  ※ 記入例:100-0001 
資料送付先ご住所1  都道府県を選択してください
資料送付先ご住所2
ご自宅  ご勤務先  その他
 建物名も省略せずにご記入ください
日中ご連絡先お電話番号 ご自宅  ご勤務先  携帯電話
(半角)  ※ 記入例:03-0000-0000
所属・続柄等
所属会社事業所名 (全角)
※記入例:芙蓉株式会社
※お勤めされていない方は 「なし」 とご記入下さい。
所属団体名
(保険証の発行先)

(全角)

全国健康保険協会(協会けんぽ)の制度を利用しての申込は別途お問い合わせください。

※記入例:国民健康保険組合 → 空欄に「国民」と記入し、右▼で「健康保険組合」をお選び下さい。

保険証記号番号 記号 番号

お申込み方法 所属団体(健保など)制度を利用してのお申込み【組合・健保または事業所補助金あり】
私学共済様など、契約コースがあるときはこちらを選択ください
インターネット割引コースでのお申込み
全国健康保険協会協会けんぽの方へ
全額個人でのお支払いの方はコチラにチェックしてください。
制度を利用しての申込は別途お問い合わせください。
健康保険組合ご名義人との
続柄
ご本人     配偶者     ご家族     任意継続
受信希望詳細
ご希望の受診日 第1希望:
第2希望:
第3希望: 日 ※第3希望日までが必須項目です
ご希望のコース 1泊2日コース   1日Aコース   1日Bコース    利用制度の指定コース
検査項目・料金はこちら ※上記以外(健康診断)の方はお電話にてお申込み下さい
婦人科のご希望
※女性必須
(オプションになります)
※実施曜日は毎週火・金・土・日曜ドックとなります。
 希望する  希望しない
希望項目(婦人科を希望する方のみ)
 乳房視触診…触診により、しこりなどの有無をチェックします。
 子宮細胞診(医師採取)…子宮頸部のガンの有無をチェックします。
オプションのご希望 希望する 希望しない
希望項目(希望する方のみ)   オプション項目一覧はこちら
  • 大腸X線(注腸)検査
  • 大腸ファイバー(当センター:曜日指定あり) コチラをご確認ください
  • 大腸ファイバー(指定病院)
    【指定病院へ移動しての検査となります】(ドック同日不可)
  • 肺マルチスライスCT
    【指定病院へ移動しての検査となります】(ドック同日不可)
  • 脳ドック(MRI・MRA・頸動脈MRA)
    【指定病院へ移動しての検査となります】(ドック同日可)
  • 運動負荷心電図
  • ホルター心電図
  • 頸動脈超音波検査
  • 甲状腺超音波検査
  • 乳腺超音波検査
  • 乳房X線(マンモグラフィ)
  • HBs抗体
  • HCV抗体
  • 血中ヘリコバクターピロリ抗体
  • PSA(前立腺検査:男性のみ))
  • AFP(主に肝臓がんの検査)
  • CEA(主に大腸がんの検査)
  • CA19-9(主に膵臓がんの検査)
  • CA125(婦人科系の検査:女性のみ)
  • 尿細胞診
  • 喀痰細胞診(肺がんの検査)
  • 骨塩定量(骨粗しょう症の検査)
  • 食事分析(アンケート方式)
  • 腫瘍マーカーセット(AFP、CEA、CA19−9)
現在治療中のご病気
(ある方のみご記入下さい)

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