ドック申し込み｜人間ドック・健康診断・生活習慣病検診｜東京・新宿の診療所・健診センター

【芙蓉診療所成人病医学センター】

東京都新宿区新宿5-14-5
TEL：03-3350-6731

人間ドック学会
機能評価認定

日本総合健診医学会
優良施設認定

お電話で人間ドックにお申し込みされる方は、以下の番号までご連絡ください。
芙蓉診療所成人病医学センター予約担当まで
電話03-3350-6731

インターネットでも人間ドックのお申し込みができます。
お申し込み入力フォームに必要事項を入力し、「送信」ボタンをクリックして下さい。
尚、下記の注意事項を必ずお読みください。

折り返し、お申し込み内容を確認後、当センター予約担当からお電話またはメールをいたします。
万が一お申し込み後、折り返しの連絡がない場合には、お手数ですが、
お電話、または以下のメールアドレスまでお問い合わせください。

事務手続き上、ご希望日はお申し込み日より10日後以降でお願いします。
10日以内の予約に関してはお電話でお問い合わせください。

検査項目と価格、予約状況につきましては、当ホームページにてご確認ください。

受診日は予約状況によって、ご希望に添えない場合もございますのでご了承ください。
その場合はこちらよりご連絡いたします。

文字化けする恐れがありますので、半角カタカナはご使用にならないでください。
英数字を入力する場合は半角英数をご使用ください。

団体契約先のお申し込みはこちらのシートからではできない事がありますので、お気をつけください。
特に（Nグループ様など）カフェテリアプラン導入されている際はご留意ください。

全国健康保険協会（協会けんぽ）の制度を利用しての申込は専用ページからお申込み下さい。

お手数ですが以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信」ボタンを押してください。

注意事項/電話予約などについて
※ 半角カタカナの使用はできませんのでご注意ください。
※ 「※」は必須項目となりますので、必ず入力してください。

基本情報
お名前（漢字）※	（全角）　※　記入例：芙蓉　太郎
お名前（カタカナ）※	（全角）　※　記入例：フヨウ　タロウ
メールアドレス※	（半角）
性別※	男性　　　　　女性
生年月日※	年　　（半角）
資料送付先郵便番号※	〒　（半角）　　※　記入例：1000001
資料送付先ご住所１※	都道府県を選択してください
資料送付先ご住所２※	ご自宅　ご勤務先　その他　建物名も省略せずにご記入ください
日中ご連絡先お電話番号※	ご自宅　ご勤務先　携帯電話（半角）　　※　記入例：0300000000

所属・続柄等
所属会社事業所名※	（全角） ※記入例：芙蓉株式会社 ※お勤めされていない方は　「なし」　とご記入下さい。
所属団体名（保険証の発行先）※	保険者番号 ※半角数字8桁保険者名称（全角）全国健康保険協会（協会けんぽ）の制度を利用しての申込は別途お問い合わせください。 ※記入例：国民健康保険組合　→　空欄に「国民」と記入し、右▼で「健康保険組合」をお選び下さい。保険証記号番号　記号番号枝番
お申込み方法※	所属団体（健保など）制度を利用してのお申込み【組合・健保または事業所補助金あり】私学共済様など、契約コースがあるときはこちらを選択ください
お申込み方法※	インターネット割引コースでのお申込み ※全国健康保険協会協会けんぽの方へ全額個人でのお支払いの方はコチラにチェックしてください。制度を利用しての申込は別途お問い合わせください。
健康保険組合ご名義人との続柄※	ご本人　　　　配偶者　　　　ご家族　　　　任意継続

受診希望詳細

ご希望の受診日※

第１希望：年月日
第２希望：年月日
第３希望：年月日 ※第3希望日までが必須項目です
予約状況はコチラをご確認ください

ご希望の人間ドックコース※

人間ドック1泊2日コース人間ドック1日Aコース
人間ドック1日Bコース利用制度の人間ドック指定コース
検査項目・料金はこちら　※上記以外(健康診断)の方はお電話にてお申込み下さい

婦人科のご希望
※女性必須
（オプションになります）
※実施曜日は毎週火･金・土・日曜ドックとなります。

希望する希望しない

●希望項目（婦人科を希望する方のみ）
乳房視触診…触診により、しこりなどの有無をチェックします。
子宮細胞診（医師採取）…子宮頸部のガンの有無をチェックします。
子宮細胞診＋内診＋HPV（ヒトパピローマウィルス）検査

オプションのご希望※

希望する希望しない

●希望項目（希望する方のみ）オプション項目一覧はこちら

現在治療中のご病気
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